Der Patient trägt die Beweispflicht für die Einstufung eines Diagnoseirrtums als groben Fehler des Arztes
OLG Koblenz, Urteil vom 20.01.2011, Az. 5 U 828/10
§§ 249, 253, 276, 611, 823 BGB
Für die Einstufung eines Diagnoseirrtums nach den zum Untersuchungszeitpunkt maßgeblichen Erkenntnismöglichkeiten als ein grober Fehler des Arztes trägt der Patient die Beweislast. Erkennt der Arzt einen Leitbefund nicht, weil andere Fakten die tatsächlich vorliegende Erkrankung wenig wahrscheinlich machen, und gelangt er daher zu einer unrichtigen Diagnose, liegt darin kein haftungsbegründendes Fehlverhalten, wenn er auch die von ihm veranlasste weitere Befunderhebung (im konkreten Fall eine Knochenszintigraphie) als ausreichend ansehen durfte, diese kein richtungweisendes Ergebnis hatte und auch keine weitere Sachaufklärung gebot (im konkreten Fall das Absterben des Hüftkopfes bei einem 12-jährigen Kind).
Der Kläger des Verfahrens verlangte von dem beklagten Arzt immateriellen Schadensersatz und die Feststellung der künftigen materiellen und immateriellen Schadensersatzpflicht wegen einer behaupteten fehlerhaften ärztlichen Behandlung.
Bei dem zu diesem Zeitpunkt übergewichtigen Kläger waren zum Ende des Jahres 2003 Schmerzen im rechten Knie aufgetreten, die zu einem Schonverhalten beim Auftreten geführt hatten. Der Beklagte untersuchte den Kläger darauf am 15.03.2004. Laut der Patientendokumentation ergab die Untersuchung keine auffällige Beinlängendifferenz, jedoch ein nach hinten gedrücktes Knie sowie eine mäßige x-Beinstellung mit Innenrotation beider Unterschenkel. Weiterhin konnte eine Oberschenkelmuskelverkürzung rechts mehr als links und eine Hypotonie des Bizeps festgestellt werden. Insgesamt fand sich keine Auffälligkeit im Kniegelenk. Ein Humpeln sowie Auffälligkeiten in der Hüfte sind nicht dokumentiert.
Wegen anhaltender, insbesondere bei Belastung auftretender Schmerzen im Knie kam es am 14.04.2004 zu einer erneuten Vorstellung des Klägers bei dem beklagten Arzt. Dieser veranlasste die Fertigung von Röntgenbildern des rechten Oberschenkels und des rechten Knies, wobei auch die rechte Hüfte abgebildet wurde. Auf dieser Grundlage stellte er einen unauffälligen Skelettbefund fest. Zum Ausschluss eines Ermüdungsbruchs ließ er zudem eine Skelettszintigrafie durch einen Radiologen anfertigen. In dessen Befundbericht vom 22.04. 2004 wird eine bandförmige Mehrbelegung im Schultergelenk, im Ellenbogengelenk und Handgelenk beidseitig, sowie in beiden Kniegelenken und beiden oberen Sprunggelenken beschrieben. Weiterhin sah er eine diskrete Mehrbelegung im rechten Hüftgelenksabschnitt in Projektion auf den Hüftkopf. Im Vergleich zu den Röntgenaufnahmen vom 14.04.2004 beurteilte er den Befund nur als diskrete Asymmetrie der Belegung ohne Focus und ohne Hinweis auf eine Mehranreicherung, was typisch für einen Ermüdungsbruch wäre. Der Beklagte verschrieb dem Kläger daraufhin weitere krankengymnastische Behandlungen. Die Schmerzen des Klägers hielten jedoch an. Am 23.04.2004 erfolgte eine erneute Vorstellung beim Beklagten wegen Knieschmerzen. Der Kläger bewegte sich wegen der Beschwerden bereits mit Gehstützen.
Im Mai 2004 wandten sich die Eltern des Klägers auf eigene Initiative an einen Orthopäden. Dieser erstellte eine Magnetresonanztomographie (MRT) des rechten Knies. Nach Schilderung der Beschwerden schlug der Orthopäde eine Überweisung an einen Chirurgen zwecks Operation des rechten Knies vor. Der beklagte Arzt lehnte die Durchführung einer Knieoperation jedoch ab. Am 25.05.2004 erfolgte eine weitere Untersuchung des Kniegelenks durch den Beklagten. Über Schmerzen des Klägers in der Hüfte wurde dabei nichts dokumentiert. Am 28.09.2004 und am 01.10.2004 wurde der Kläger erneut vorstellig und klagte über Schmerzen im Knie. Der Beklagte verordnete jeweils Krankengymnastik.
Am 15.12.2004 wandte sich der Kläger schließlich an den Beklagten und klagte über Hüftbeschwerden. Der Beklagte veranlasste eine weitere Fertigung von Röntgenbildern. Es wurden Aufnahmen der rechten Hüfte in 2 Ebenen, der linken Hüfte in 2 Ebenen sowie eine Beckenübersicht erstellt. Nach Bewertung der Röntgenunterlagen diagnostizierte der Beklagte keinen Befund an der linken Hüfte, jedoch eine fast völlige Zerstörung des Gelenkknorpels der rechten Hüfte. Er stellte auch fest, dass der Gelenkkopf in der rechten Hüfte seitlich der Pfanne saß. Daraufhin zog er einen Orthopäden hinzu, stellte die Diagnose "Morbus Perthes rechte Hüfte" und überwies den Kläger in die orthopädische Abteilung des städtischen Klinikums Frankfurt/Main. Am 03.01.2005 schlug der dort behandelnde Arzt als Therapiemaßnahme vor, das gesamte Becken des Klägers mit Gips zu fixieren. Für die Dauer von drei Wochen wurde ein Becken-Bein-Gips angelegt. Vom 10.01.2005 bis zum 14.01.2005 und vom 26.01.2005 bis zum 01.02.2005 befand sich der Kläger in stationärer Behandlung. Anschließend wurde versucht, ihn durch krankengymnastische Maßnahmen voll zu belasten. Es stellte sich jedoch die gleiche Gelenkstellung ein, die vor der Behandlung mit dem Becken-Bein-Gips bestand.
Seit dem 14.04.2005 befindet sich der Kläger in der Behandlung eines Orthopäden mit einer Vielzahl von medizinischen Untersuchungen und Behandlungen sowie ambulanten Vorstellungen in den Universitätskliniken in Bonn, Aachen, Homburg/Saar und Heidelberg. Im Oktober 2006 wurde eine Operation an der Hüfte durchgeführt.
Der Kläger macht geltend, dass der beklagte Arzt eine falsche Diagnose gestellt und falsche Behandlungen verordnet habe. Anhand der Röntgenbilder vom 14.04.2004 habe er die richtige Diagnose des Morbus Perthes stellen und zwischen April und Dezember 2004 weitere Maßnahmen ergreifen müssen, um die zuvor falsche Diagnose und Behandlung zu korrigieren. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass keine Besserung der Beschwerden auftrat, habe als richtige Untersuchung eine Magnetresonanztomographie veranlasst werden müssen. Bei rechtzeitiger Befunderhebung und Diagnose wäre die Erkrankung vollständig ausgeheilt. Er sei in seinen Bewegungen zunehmend eingeschränkt, insbesondere auch in alltäglichen Verrichtungen und seinen Freizeitaktivitäten. Auf Dauer sei eine Hüfttotalendoprothese notwendig, was wegen der beschränkten Haltbarkeit und der nur einmaligen Revisionsmöglichkeit zwangsläufig zu einer späteren Fortbewegung mit dem Rollstuhl führen müsse. Berufliche Einschränkungen lägen auf der Hand.
Der beklagte Arzt behauptet, dass der Kläger sich erstmals am 15.03.2004 bei ihm wegen Knieschmerzen vorgestellt habe. Die X-Beinfehlstellung, die Oberschenkelmuskelverkürzung die Wachstumsphase sowie das starke Übergewicht hätten die Knieschmerzen erklären können. Über Hüftschmerzen habe der Kläger erstmals am 15.12.2004 geklagt. Die Diagnose Morbus Perthes habe er im April 2004 unverschuldet nicht gestellt. Anzeichen, die typischerweise auf einen Morbus Perthes schließen ließen, hätten bis zum 15.12.2004 nicht vorgelegen und sich insbesondere nicht aus den Röntgenaufnahmen vom 14.04.2004 ergeben. Im Fall einer vorzeitigen Diagnose wäre es zu keinen anderen Behandlungsmaßnahmen gekommen, so dass der Gesundheitszustand sich nicht vom heutigen Zustand unterscheiden würde. Die verordnete Krankengym-nastik wäre auch bei der Diagnose Morbus Perthes nicht unzutreffend gewesen.
Nachdem zunächst das Landgericht Bad Kreuznach der Klage nach Beweisaufnahme durch Einholung eines fach-orthopädischen Gutachtens stattgegeben und den Beklagten zur Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 50.000 EUR sowie der vorgerichtlichen Rechtsverfolgungskosten verurteilt und darüber hinaus die künftige materielle und immaterielle Ersatzpflicht des Beklagten festgestellt hatte, da aufgrund des eingeholten Sachverständigengutachtens von einem Behandlungsfehler auszugehen sei, wurde dieses Urteil nunmehr durch das OLG Koblenz auifgehoben.
Diese Entscheidung wurde damit begründet, dass der Kläger einen dem beklagten Arzt vorwerfbaren Behandlungs- oder Diagnosefehler als Ursache seines heutigen Gesundheitszustandes nicht bewiesen habe.
Zwar käme als Diagnosefehler einerseits die Fehlinterpretation der tatsächlich erhobenen Befunde, insbesondere des Röntgenbefunds vom 14.04.2010, und andererseits die Nichterhebung von Befunden und die unterlassene Abklärung einer sich aufdrängenden Verdachtsdiagnose in Betracht, was zu einem dem Grunde nach ersatzpflichtigen Behandlungsfehler führe, wenn die fehlerhafte Diagnose sich nicht als in der gegebenen Situation vertretbare Deutung der Befunde darstellt, sondern Symptome oder Befunde gegeben sind, die für eine bestimmte Erkrankung kennzeichnend sind, vom Arzt aber nicht berücksichtigt oder falsch gedeutet werden. Nach der sachverständigen Begutachtung sei unter Anlegung eines strengen Maßstabes davon auszugehen, dass der Beklagte die Befunde vorwerfbar falsch gedeutet und einen Morbus Perthes trotz entsprechender Anhaltspunkte nicht in Betracht gezogen hat. Die Erkrankung hatte am 14.04.2004 das Initial/Kondensationsstadium in Form einer Durchblutungsstörung des Hüftkopfes erreicht.
Allerdings müsse der Kläger nicht nur den Behandlungsfehler beweisen, sondern auch dessen Ursächlichkeit für den behaupteten Gesundheitsschaden. Dabei sei in zeitlicher Hinsicht zu berücksichtigen, dass die vorwerfbar falsche Diagnose vom 14.04.2004 am 15.12.2004 korrigiert wurde.
Der Nachweis sei also dann geführt, wenn mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden könne (§ 286 ZPO), dass bei einer zutreffenden Diagnose schon im April 2004 der heutige Gesundheitsschaden nicht eingetreten wäre, allein die zeitliche Verzögerung um 8 Monate den dauerhaften Schadenseintritt bewirkt hat.
Diesen Nachweis hat der Kläger nach Auffassung des OLG Koblenz aber nicht führen können. Vielmehr bleibe die Frage der Kausalität offen. Der Sachverständige konnte nur mutmaßen, dass bei einer Entlastung und Krankengymnastik im April 2004 sich die Deformation "nicht ganz so" darstellen würde. Deshalb könne er auch nicht feststellen, welche Gesundheitsschäden heute nicht vorlägen, wenn die Entlastung und Krankengymnastik schon 8 Monate früher verordnet worden wären.
Auch das Vorliegen der Voraussetzungen für Beweiserleichterungen nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes hat das OLG Koblenz als nicht gegeben erachtet.
Danach müsste ein fundamentaler Diagnosefehler vorliegen, was nur der Fall wäre, wenn es sich um einen Fehler handelte, der einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf und deshalb gänzlich unverständlich ist. Unter Berücksichtigung aller be- und entlastenden Aspekte könne im vorliegenden Fall ein derart gravierenden Fehler nicht festgestellt werden.
